関節軟骨について

変形性関節症とは関節軟骨の老化や磨耗によって起こる軟骨と骨の進行性の変性疾患（加齢的変化）です。体重がかかる荷重関節（膝関節、股関節、足関節、脊椎）は体重がかからない非荷重関節（肩関節、肘関節、手関節）に比べ、変形性関節症の発生を多く認めます。 関節軟骨は骨と骨が接する部分にある軟骨で、関節の動きを滑らかにし衝撃を吸収する役割があります。軟骨は軟骨細胞と軟骨基質（水分＋プロテオグリカン＋�U型コラーゲンなど）より構成されています。 軟骨には血管・神経・リンパ管はありません。したがって軟骨の栄養源は血管からではなく、関節の袋の滑膜から分泌される関節液です。関節液にはヒアルロン酸やタンパク質などの栄養素をたくさん含んでいます。 ヒアルロン酸は潤滑作用を有し摩擦を軽減させ軟骨細胞の形成や修復を促しています。関節液は適度な圧迫（歩行や運動など）により、軟骨の中に浸潤して行きます。 人は加齢とともに骨はもろくなり、筋肉は弱くなり、靭帯は緩んでいきます。軟骨が摩耗すると関節液からの栄養が途絶えて変性（老化）がはじまります。やがて骨も変形し変形性関節症になります。 変形性膝関節症 膝は最も負担がかかる関節です。歩行時は体重の２〜３倍、階段を降りる時は体重の８〜10倍膝に負担がかかると言われております。そのため、膝は容易に変形性関節症を発症します。明らかな原因がない一次性と、明らかに原因のある二次性に分かれます。大半は一次性です。 ■一次性は加齢（老化）を基盤として肥満や機械的刺激、環境因子、遺伝的因子など色々な要因が加わって発症すると考えられています。多くは中高年の女性で年齢と共に進行して行きます。 ■二次性は関節内に原因があって発生するもの（半月板損傷や十字靭帯損傷、側副靭帯損傷、関節内骨折など）と、関節外に原因があって発生するもの（大腿骨近位部骨折や大腿骨骨折、下腿骨骨折など）があります。 症状 変形性膝関節症の経過は車の故障に似ています。エンジンオイルの汚れやブレーキパットの磨耗、タイヤの磨耗などです。新車はトラブルなく快適に走っていますが、中古車になるとエンジンやタイヤは摩耗し、外装は錆び、ひび割れて、やがて廃車になる過程に似ています。 早期の症状は膝の痛みです｡大半が膝の内側の痛みです。やがて歩行時痛や階段を降りる時に痛みを訴えます。また膝の腫れ（関節水腫）を認めます。さらに運動障害を認め正座が出来なくなったり、膝が伸びなくなったりします。進行すると不安定感を訴え、歩行が困難となります。 これらの変化は肥満や下肢の筋力低下によって加速度的に進行し、将来、ロコモティブシンドロームへと進展し、やがて介護が必要となります。 診断 診断はレントゲン検査です。所見として関節裂隙の狭小化（軟骨が磨り減り、関節のすき間が狭くなる）や骨棘形成（骨のとげ）、硬化像（骨が変に硬くなる）などを認めます。 大半はO脚です。膝の内側の骨軟骨が壊れ、進行すると外側の骨軟骨や膝蓋骨（お皿）も破綻していきます。時にX脚を認めることもあります。ＭＲＩでは骨や軟骨、半月板の詳細な情報をよく観察できます。 治療 １）リハビリテーション リハビリテーションは変形性膝関節症の治療と予防を兼ねています。疼痛緩和に物理療法を行い、膝のストレッチングや股のストレッチング、膝の筋力強化訓練、股の筋力強化訓練などの運動器リハビリテーションを開始します。 膝を鉄筋コンクリートに例えると、骨や軟骨は鉄筋です。筋肉はコンクリートです。骨や軟骨に負担をかけないためには筋肉を強化する運動療法が大切です。さらに大切なことは肥満の解消です。歩行時は体重の２〜３倍、階段を降りる時は8〜10倍膝に負担がかかります。 ２）装具療法 内反膝（O脚）のある方は治療目的や進行予防を兼ねて、外側楔状足底板（痛みのある内側の関節軟骨に出来る限り体重がかからないようにするための中敷き）の着用をすすめます。 大半の症例では半月板損傷を合併していますので半月板の逸脱（ずれ）を予防するためにも使用をすすめます。なお高度の変形があり手術（人工関節）を拒まれる方には装着式装具をすすめることもあります。 ３）注射療法 注射療法はヒアルロン酸注射とステロイド注射に分かれます。 ■ヒアルロン酸注射は関節軟骨の保護や関節の動きの改善、関節水腫（水がたまる状態）の改善、疼痛緩和の目的で使用されます（車に例えるとエンジンオイルの交換です）。 ■ステロイド関節内注射は炎症が強いときに一次的な疼痛緩和として使用されます。頻回に使用すると骨や軟骨に悪影響を生じますので極力使用を控えます。 ４）薬物療法 疼痛緩和にアセトアミノフェン、炎症緩和に非ステロイド系抗炎症剤、外皮用薬などを処方します。効果がなければトラマドール塩酸塩、デュロキセチンなどを検討します。 ５）手術的療法 手術的療法には、高位脛骨骨切り術や人工関節単顆置換術、人工関節全置換術などがあります。 ■高位脛骨骨切り術は内反膝（O脚）の症例に行われます。内側の関節軟骨が傷めば、正常な外側の関節軟骨で体重を支えようという発想です。O脚を多少Ｘ脚に矯正する手術です。ただし体格指数（BMＩ)３５以上の高度肥満者は骨切り術の長期成績があまりよくないと言われています。 ■人工関節単顆置換術は人工関節を片側のみ行う人工関節です。外側の関節軟骨が正常で、内側の関節軟骨のみが傷んでいる症例に行われます。 ■人工関節全置換術は内外側ともに傷んでいる症例に行われます（車に例えるとエンジン交換や左右のタイヤ交換です）。しかし人工関節には耐用年数があります。年齢や職業、趣味、基礎疾患、環境因子、体格指数を考慮して検討されます｡ なお最近では、関節軟骨損傷や半月板損傷に再生医療の研究が盛んに行われております。将来、期待が持てる分野と思われます。 たはら整形外科